ПРАВИЛНИК ЗА УСТРОЙСТВОТО И ДЕЙНОСТТА НА НАЦИОНАЛНАТА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА
ИЗДАДЕН ОТ НАЦИОНАЛНАТА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА Обн. ДВ. бр.74 от 20 Август 1999г., изм. ДВ. бр.64 от 4 Август 2000г., изм. ДВ. бр.45 от 11 Май 2001г., изм. ДВ. бр.106 от 7 Декември 2001г., изм. ДВ. бр.9 от 31 Януари 2003г., изм. ДВ. бр.49 от 27 Май 2003г., изм. ДВ. бр.60 от 9 Юли 2004г., изм. ДВ. бр.59 от 19 Юли 2005г.
Съдържание
Раздел I.Общи положения
Чл. 1. С този правилник се уреждат устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК).
Чл. 2. Националната здравноосигурителна каса е юридическо лице със седалище в София и с предмет на дейност - осъществяване на задължително здравно осигуряване на територията на Република България.
Чл. 3. (Доп. - ДВ, бр. 9 от 2003 г.) Националната здравноосигурителна каса осъществява дейността си в съответствие със Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), действащото законодателство и този правилник.
Раздел II.Устройство
Чл. 4. (1) (Доп. - ДВ, бр. 45 от 2001 г.) Националната здравноосигурителна каса се състои от централно управление (ЦУ) и районни здравноосигурителни каси (РЗОК) със седалища и териториален обхват съгласно приложение към чл. 6, ал. 2 ЗЗО и техните поделения със седалища по общини съгласно ПМС № 240 от 2000 г.
(2) (Изм. - ДВ, бр. 64 от 2000 г.) Органи на управление на НЗОК са:
1. събранието на представителите (СП);
2. управителният съвет (УС);
3. контролният съвет (КС);
4. директорът на НЗОК.
(3) (Изм. - ДВ, бр. 49 от 2003 г.) За осъществяване дейността на ЦУ на НЗОК се създава администрация, чиято структура и обща численост се утвърждават от УС по предложение на директора на НЗОК.
(4) (Нова - ДВ, бр. 106 от 2001 г., в сила от 01.01.2002 г., отм. - ДВ, бр. 9 от 2003 г.)
(5) (Изм. - ДВ, бр. 64 от 2000 г., предишна ал. 4 - ДВ, бр. 106 от 2001 г., в сила от 01.01.2002 г., изм. - ДВ, бр. 9 от 2003 г.) За осъществяване дейността на РЗОК се създава администрация, чиято численост се утвърждава от директора на НЗОК.
Чл. 5. (Отм. - ДВ, бр. 49 от 2003 г.)
Чл. 6. Директорът на НЗОК:
1. (доп. - ДВ, бр. 9 от 2003 г.) организира и ръководи дейността на НЗОК в съответствие със Закона за здравното осигуряване, Правилника за устройството и дейността на НЗОК, решенията на събранието на представителите и на управителния съвет и договора за управление;
2. представлява НЗОК в страната и в чужбина съгласно предоставените му от УС правомощия;
3. (нова - ДВ, бр. 9 от 2003 г.) сключва сделки в размери под праговете, определени в чл. 7, ал. 1 от Закона за обществените поръчки;
4. (нова - ДВ, бр. 9 от 2003 г.) предлага на УС решения за сключване на сделки, надвишаващи размера по т. 3, и решения за използване на средства от резерва на НЗОК;
5. (нова - ДВ, бр. 9 от 2003 г.) съвместно с УС изготвя проект на правилник за устройството и дейността на НЗОК и изменения и допълнения в него;
6. (нова - ДВ, бр. 9 от 2003 г.) предлага на УС проект на правилник за устройството и дейността на РЗОК;
7. (предишна т. 3 - ДВ, бр. 9 от 2003 г.) упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване;
8. (предишна т. 4 - ДВ, бр. 9 от 2003 г.) действа като първостепенен разпоредител със средствата на НЗОК;
9. (изм. - ДВ, бр. 64 от 2000 г., предишна т. 5 - ДВ, бр. 9 от 2003 г.) предлага на УС за утвърждаване устройството и общата численост на персонала на НЗОК, както и средната брутна работна заплата, съответно на администрацията на ЦУ на НЗОК и на РЗОК;
10. (предишна т. 6 - ДВ, бр. 9 от 2003 г.) определя и утвърждава щата на администрацията на ЦУ на НЗОК и на РЗОК в съответствие с техните основни функции и задачи;
11. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 9 от 2003 г.) сключва, изменя и прекратява трудовите договори със служителите на администрацията на ЦУ на НЗОК;
12. (предишна т. 8 - ДВ, бр. 9 от 2003 г.) сключва, изменя и прекратява трудовите договори с директорите на РЗОК;
13. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 9 от 2003 г.) определя правомощията на служителите в администрацията на ЦУ на НЗОК;
14. (предишна т. 10 - ДВ, бр. 9 от 2003 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2005 г., в сила от 19.07.2005 г.) утвърждава правилник за вътрешния трудов ред, вътрешни правила за работната заплата, вътрешни правила за здравословни и безопасни условия на труд, вътрешни правила за ползване на представително работно облекло на служителите на НЗОК, функционалните характеристики на структурните звена, длъжностните характеристики на администрацията на ЦУ на НЗОК и на директорите на РЗОК;
15. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 9 от 2003 г.) участва в заседанията на УС;
16. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 9 от 2003 г.) изготвя проект на закон за годишния бюджет на НЗОК и отчет за изпълнението му и ги представя на УС;
17. (предишна т. 13 - ДВ, бр. 9 от 2003 г.) внася предложения в УС за сключване на договори за заеми;
18. (предишна т. 14 - ДВ, бр. 9 от 2003 г.) внася предложения в УС за придобиване на сгради за нуждите на НЗОК и РЗОК;
19. (предишна т. 15 - ДВ, бр. 9 от 2003 г.) внася в УС нерешените от него жалби по отказ на директори на РЗОК за сключване на договори с изпълнители на медицинска помощ;
20. (предишна т. 16 - ДВ, бр. 9 от 2003 г.) при необходимост предлага свикване на извънредно заседание на УС;
21. (предишна т. 17 - ДВ, бр. 9 от 2003 г.) съвместно с УС представлява НЗОК при преговорите и подписването на НРД;
22. (предишна т. 18 - ДВ, бр. 9 от 2003 г.) осъществява и други функции, предоставени му с нормативни актове или от УС;
23. (предишна т. 19 - ДВ, бр. 9 от 2003 г.) определя поименно членовете на комисията към ЦУ на НЗОК за извършване на експертизите по чл. 78 ЗЗО;
24. (предишна т. 20 - ДВ, бр. 9 от 2003 г.) извършва целесъобразни промени в рамките на утвърдената структура и общата численост.
Чл. 6а. (Нов - ДВ, бр. 9 от 2003 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 60 от 2004 г.) Националната здравноосигурителна каса има четирима заместник-директори, които подпомагат директора съответно във финансовата, медицинската дейност, лекарствата и контрола и дейността по информационни технологии.
(2) Заместник-директорът по финансовата дейност подпомага директора по всички въпроси, свързани с финансовата дейност на НЗОК и със следните функции:
1. координиране и контролиране дейността по осъществяване на икономическата политика на НЗОК в сферата на задължителното здравно осигуряване;
2. организиране изготвянето на отчети по изпълнението на бюджета, по приходите, по източници и разходите му, по видове медицинска помощ и други дейности;
3. изготвяне мотивирани предложения за оптимално управление на паричните средства и утвърдения здравноосигурителен бюджет;
4. подпомагане директора в управление бюджета на НЗОК за стопански разходи, за административни разходи и издръжка;
5. съвместно със зам.-директора по медицинската дейност контролиране осъществяването на предварителен, текущ и последващ финансов контрол и медицински одит, свързани със задължителното здравно осигуряване на територията на страната;
6. утвърждаване система за финансово управление и контрол съгласно Закона за държавния вътрешен финансов контрол;
7. разработване на методология за оценка на служителите от съответните структури в НЗОК и системата за тяхното обучение и квалификация;
8. разработване на информационната система на НЗОК;
9. поддържане контакти с международни и други институции, свързани с проекти за управление на здравното осигуряване в Република България и здравноосигурителните системи в други страни.
(3) Заместник-директорът по медицинската дейност подпомага директора по всички въпроси, свързани с медицинската дейност на НЗОК и със следните функции:
1. координиране дейността на служителите от НЗОК при разработването и управлението на Националния рамков договор;
2. координиране дейностите на клиничните консултативни комисии към РЗОК, дейността на работните групи с републикански консултанти, научни дружества, представители на съсловни организации и МЗ, както и в рамките на НЗОК за осъществяване на нейната политика за достъпна, качествена и ефективна извънболнична и болнична помощ;
3. осъществяване на политиката на НЗОК по управлението на качеството на медицинската помощ и извършването на медицински одит;
4. (заличена - ДВ, бр. 60 от 2004 г.)
5. изготвяне методика и програми за обучение, организиране обучението на лекари-контрольори от РЗОК по контрола на медицинските параметри - вид, обем и качество на предлаганата от договорните партньори медицинска помощ;
6. (заличена - ДВ, бр. 60 от 2004 г.)
7. изготвяне на периодичен анализ по качеството на предоставяната медицинска помощ, съответствието между оказаната помощ и заплащанията от НЗОК и спазването на правилата за добра медицинска практика;
8. изготвяне на медицински стандарти и създаването на лечебно-диагностични и организационни алгоритми;
9. контролиране и координиране извършването на проверки по жалби на здравноосигурени лица и договорни партньори;
10. (заличена - ДВ, бр. 60 от 2004 г.)
11. разработване на методология за оценка на служителите от съответните структури на НЗОК и системата за тяхното обучение и квалификация;
12. поддържане на контакти с международни и други институции, свързани с проекта за управление на здравното осигуряване в Република България и здравноосигурителните системи в други страни.
(4) Заместник-директорът по информационни технологии подпомага директора по всички въпроси, свързани с дейността по информационните технологии и със следните функции:
1. координиране изграждането на национална информационна система за нуждите на задължителното здравно осигуряване;
2. изграждането и поддържането на информационното осигуряване на НЗОК, РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ;
3. изграждането и поддържането на всички регистри, предвидени в ЗЗО и НРД;
4. обобщаването и анализирането на медико-статистическата информация;
5. разработването и въвеждането на регистрационна и отчетна документация;
6. организиране дейността по сигурността на информационната система и защита на данните;
7. осъществяване на връзки с външни организации (НОИ, ГРАО, БУЛСТАТ и др.), свързани с поддържането на информационната система;
8. поддържане на контакти с международни и други институции, свързани с проекти за управление на здравното осигуряване в Република България и здравноосигурителните системи в други страни;
9. разработване на методология за оценка на служителите от съответните структури на НЗОК и системата за тяхното обучение и квалификация.
(5) (Нова - ДВ, бр. 60 от 2004 г.) Заместник-директорът по лекарствата и контрола подпомага директора по всички въпроси, свързани с дейността на НЗОК в областта на лекарствата и контрола, и със следните функции:
1. координиране дейността на служителите от НЗОК при разработването и управлението на Националния рамков договор;
2. разработване предложения за въвеждане на критерии за определяне на механизмите за договаряне на лекарствените продукти, напълно или частично заплащани от касата за домашно лечение;
3. разработване предложения за осъществяване дейността на НЗОК по отпускането на напълно или частично платени от касата лекарства за домашно лечение;
4. организиране, координиране и ръководене контрола върху вида, количеството и целесъобразността на предписаните лекарствени продукти;
5. организиране и контролиране дейността на комисията по чл. 78 ЗЗО;
6. координиране на дейността на служителите от НЗОК по отношение на провежданите дейности по контрол на изпълнителите на медицинска помощ и разработването на критерии и стандарти за проверка и оценка на качеството;
7. изготвяне методика и програми за обучение, организиране обучението на лекари-контрольори от РЗОК по контрола на медицинските параметри - вид, обем и качество на предлаганата от договорните партньори медицинска помощ;
8. контролиране и координиране извършването на проверки по жалби на здравноосигурени лица и договорни партньори;
9. разработване на методология за оценка на служителите от съответните структури на НЗОК и системата за тяхното обучение и квалификация.
(6) (Предишна ал. 5 - ДВ, бр. 60 от 2004 г.) Управителният съвет може да възлага и други функции на зам.-директорите извън посочените в ал. 2, 3 и 4.
Раздел III.Основни дейности
Чл. 7. Националната здравноосигурителна каса осъществява следните основни дейности:
1. осъществява задължителното здравно осигуряване;
2. изгражда и развива административна структура за осъществяване на дейностите по задължителното здравно осигуряване;
3. заедно с представителите на съсловните организации на лекарите и стоматолозите участва в преговорите и подписването на Националния рамков договор (НРД);
4. гарантира на осигурените лица чрез НРД:
а) видовете медицинска помощ по чл. 45, ал. 1 ЗЗО;
б) достъпност и равнопоставеност при получаването на медицинска помощ;
в) пълно или частично заплащане на лекарствените средства по списъците в НРД;
5. прави анализи и предложения за вида и обема медицинска помощ по видове медицински дейности и стойността им;
6. разпределя паричните средства на НЗОК към районните здравноосигурителни каси за провеждането на задължителното здравно осигуряване;
7. (отм. - ДВ, бр. 9 от 2003 г.)
8. изготвя оценка на приходите и разходите на НЗОК по задължителното здравно осигуряване;
9. разработва проект на годишен бюджет на НЗОК и отчет за изпълнението му;
10. разработва модели за заплащане на изпълнителите на медицинска помощ;
11. сключва договори за заплащане на лекарствени средства и консумативи с производители, доставчици и аптеки по списъци на лекарствени средства, утвърдени в НРД;
12. изгражда, развива и управлява национална информационна система за нуждите на задължителното здравно осигуряване;
13. осъществява политика за подбор, обучение и развитие на човешките ресурси;
14. осъществява международна дейност на основата на двустранно и многостранно сътрудничество и администрира проекти, по които НЗОК е страна;
15. осъществява връзки с обществеността;
16. системно информира осигурените лица за мерките по опазване и укрепване на здравето им;
17. осъществява медицински и финансов контрол по задължителното здравно осигуряване.
7а. (Нов - ДВ, бр. 59 от 2005 г., в сила от 19.07.2005 г.) (1) На служителите в НЗОК ежегодно се изплащат суми за облекло.
(2) Сумите по ал. 1 се начисляват и разходват по ред, определен с вътрешните правила за ползване на представително работно облекло на служителите на НЗОК.
Раздел IV.Функции на ЦУ на НЗОК
Чл. 8. Основни функции на ЦУ на НЗОК са:
1. осъществява методическо ръководство върху дейността на длъжностните лица от РЗОК - финансови инспектори и лекари-контрольори;
2. осъществява информационно осигуряване чрез националната информационна система на НЗОК, поддържа регистрите и архива на НЗОК, обработва и анализира необходимата информация за осъществяване на дейността си, изготвя прогнози за финансовата и медицинска дейност, извършва епидемиологични и демографски проучвания;
3. разработва и прилага технологии за остойностяване на здравни дейности и цени на медицинските услуги, модели за заплащане на изпълнителите на медицинска помощ, анализира, прогнозира и планира здравноосигурителната дейност и резултати;
4. изготвя разчети за приходите и разходите на НЗОК, проект на бюджета на НЗОК, променя, съгласува и утвърждава бюджетите на РЗОК по ред, определен от директора на НЗОК, включително управлява резерва и контролира инвестиционните разходи на НЗОК и РЗОК;
5. извършва проверки по законосъобразността на извършените разходи и приходите на НЗОК и РЗОК, включително на жалби на осигурени лица и работодатели, контролира изпълнителите на медицинска помощ по изпълнение на сключените договори с РЗОК;
6. анализира, прогнозира и планира потребността от кадри за администрацията на ЦУ на НЗОК и за РЗОК, поддържа документацията за персонала, разработва функционални и длъжностни характеристики;
7. събира и анализира информация относно обучението на персонала, изгражда и поддържа система за повишаване на професионалната квалификация, включително на учебна база и библиотека;
8. планира, подготвя, администрира и координира проекти за международно сътрудничество на двустранна и многостранна основа, в които НЗОК е страна, работи по проблемите на европейската интеграция, проучването на общественото мнение, връзката с осигурените лица по въпроси, свързани със задължителното здравно осигуряване;
9. участва в подготовката на проекти за законови и подзаконови нормативни актове, изготвя проекти на договори, страна по които е НЗОК, осъществява методично ръководство при сключване на договори от РЗОК, обобщава и анализира извършените процесуални действия на НЗОК пред съдилищата и другите юрисдикции;
10. (изм. - ДВ, бр. 64 от 2000 г.) изпълнява изискванията на Закона за счетоводството по отношение на спазването на националните счетоводни стандарти, съхранението, отчитането и контролирането на дълготрайните материални активи, строителството и ремонта на недвижимата собственост;
11. (нова - ДВ, бр. 64 от 2000 г.) осъществява методическо ръководство и контрол за изпълнението на изискванията на Закона за счетоводството по отношение на спазването на националните счетоводни стандарти, съхранението, отчитането и контролирането на дълготрайните материални активи, строителството и ремонта на недвижимата собственост от страна на РЗОК;
12. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 64 от 2000 г.) събира, систематизира, планира и организира информация относно международни и вътрешни прояви, свързани с дейността на НЗОК, осъществява необходимата за целта протоколна дейност, включително поддържане на връзка и обмен на информация с държавния протокол на Република България и протоколните звена на другите ведомства, дипломатически представителства и представителствата на международните организации, акредитирани в България;
13. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 64 от 2000 г.) гарантира сигурността на дейностите на НЗОК, изготвя отбранително-мобилизационни планове и разчети и осигурява транспортното обслужване и комуникациите на НЗОК;
14. (предишна т. 13 - ДВ, бр. 64 от 2000 г.) оказва методическа помощ на РЗОК, координира и контролира работата им.
Чл. 8а. (Нов - ДВ, бр. 49 от 2003 г.) В НЗОК се изгражда система за финансово управление и контрол, осигуряваща добро финансово управление и прозрачност.
Чл. 8б. (Нов - ДВ, бр. 49 от 2003 г.) (1) Националната здравноосигурителна каса поддържа информация по чл. 64, ал. 2 и 3 ЗЗО за изпълнителите на медицинска помощ и аптеките, сключили договор с РЗОК в съответния регион.
(2) Информацията по ал. 1 се поддържа на Интернет страниците на РЗОК, като се актуализира на всеки два месеца.
(3) Информацията по ал. 1 се разпространява и на хартиен носител до един месец след изтичане на срока по НРД за сключване на нови договори, като се обявява на видно място в сградите на РЗОК и се предоставя на здравноосигурените лица за справка в поделенията на РЗОК и от общопрактикуващите лекари.
Раздел V.Експертизи
Чл. 9. (1) Националната здравноосигурителна каса извършва експертизи по чл. 78 ЗЗО.
(2) (Изм. - ДВ, бр. 45 от 2001 г.) Експертизите по ал. 1 се извършват от комисия в ЦУ, чийто поименен състав се определя със заповед на директора на НЗОК.
(3) Комисията по ал. 2 изработва правила за реда за извършване на експертиза и за дейността си. Управителният съвет внася правилата за приемане в събранието на представителите. Приетите от събранието правила за реда за извършване на експертиза по чл. 78 стават неразделна част от Правилника за устройството и дейността на НЗОК.
Чл. 10. (Изм. - ДВ, бр. 45 от 2001 г.) (1) Експертиза се извършва при необходимост от:
1. медицинска помощ, ако стойността й надхвърля 200 пъти минималната работна заплата за страната;
2. скъпи лекарства в случаите, предвидени в НРД;
3. лечение в чужбина - за видовете медицинска помощ, която не се извършва в страната.
(2) За всяко решение на НЗОК за лечение по чл. 78 ЗЗО се изискват документирани становища на експерти към комисията.
Преходни и Заключителни разпоредби
§ 1. До 31 декември 1999 г. управителният съвет внася в събранието на представителите Правила за работата на комисията за експертизи по чл. 78 ЗЗО.
§ 2. Промени в този правилник се правят от събранието на представителите по предложение на управителния съвет на НЗОК.
§ 3. Този правилник е приет от второто извънредно заседание на събранието на представителите с протокол № 3 от 9.VII.1999 г. на основание чл. 8, т. 1 ЗЗО и влиза в сила от датата на обнародването му в "Държавен вестник".
Преходни и Заключителни разпоредби
КЪМ ПРАВИЛНИК ЗА ИЗМЕНЕНИЕ И ДОПЪЛНЕНИЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО И ДЕЙНОСТТА НА НАЦИОНАЛНАТА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА(ОБН. - ДВ, БР. 59 ОТ 2005 Г.)
§ 3. Този правилник е приет от събранието на представителите с решение № РД-СП-08-4 от 28.VI.2005 г. на основание чл. 8, т. 1 ЗЗО и влиза в сила от датата на обнародването му в "Държавен вестник".
